נס ערכה פרויקט RPA במאוחדת לתהליך מתן החזרים כספיים ללקוחות

נס העלתה באחרונה לאוויר פרויקט למיכון תהליך של החזרים כספיים ללקוחות קופת חולים מאוחדת. הפרויקט, שמתבסס על תפישת RPA, החל בסוף 2019 ובאחרונה הסתיים השלב הראשון שלו.

מדובר בתהליך שעובר דרך ממשקים רבים של הקופה, שעד לפרויקט נעשו במאוחדת באופן ידני. התהליך מערב 1,700 עובדים של מאוחדת, ועבודה מול גורמים וממשקים רבים מחוץ לקופה. כך, לדוגמה, כאשר מטופל צורך שירותים רפואיים, כגון קבלת חוות דעת נוספת עליו, על ידי רופא מקצועי – ואותו מומחה לא מצוי בהסדר ישיר עם הקופה. המבוטחים זכאים לקבלת שירותים רפואיים אלה, שעבורם הם משלמים באופן ישיר למומחה החיצוני, ולאחריהם הם זכאים, בהתאמה לתוכנית הביטוח שלהן במאוחדת, לקבלת ההחזר הכספי. תהליך ההחזר הכספי ללקוחות הקופה הינו מורכב, כולל פורמטים שונים ומסמכים רבים, ומערב בתוך הקופה ממשקים אנושיים רבים.

עד הפרויקט, מי שביצעה את הזנת הנתונים הנדרשים לפני פתיחת התהליך הייתה המזכירות הרפואית של מאוחדת. היא הייתה מקבלת את המסמכים ומתחילה בהזנה ידנית של הנתונים. בבדיקה שעשו בקופת החולים נמצא שהזנת הנתונים הראשונית בכל בקשת החזר אורכת כ-12 דקות. הנתון הופך למשמעותי כשמדובר בביצוע מאות אלפי הזנות נתונים כאלה מדי שנה. החלטה על פרויקט המיכון (RPA) לתהליך ההחזר הייתה חלק מהאסטרטגיה של מאוחדת, ששואפת לייעל את השירות ללקוחותיה, בין היתר באמצעות כמה שיותר תהליכים אוטומטיים.

"למכן תהליך שמטביע בביורוקרטיה"

"החלטנו לצאת לפרויקט RPA ראשון עבור הליך ההחזרים הכספיים", אמר אופיר שמרי, מנהל מחלקת מערכות ערוצי לקוח באגף טכנולוגיות מידע בקופת חולים מאוחדת, בראיון לאנשים ומחשבים. "רצינו למכן את התהליך המורכב, שמטביע את העוסקים בו בביורוקרטיה ושנוגע באנשים רבים, בקופה ומחוצה לה. התהליך משלב בין מערכת ה-CRM למערכות לגאסי פנימיות בקופה. בחנו הרבה ספקים, מוצרים ומיישמים. בחרנו בנס להטמעת הפרויקט, ובמוצר של UI Path כפלטפורמה", אמר.

לדברי שמרי, "היעדים היו לפנות את זמן המזכירות הרפואית, על מנת שזו תתמקד במתן שירות מצוין ללקוחות – ולא בהזנה סיזיפית של נתונים. ללקוחות רצינו לתת ערך ולקצר את משך הזמן ממועד הגשת הבקשה להחזר הכספי ועד לקבלת ההחזר בפועל. הפתרון הרובוטי הינו אפליקטיבי, ויושב על שרתים. כשהמזכיר.ה מעביר.ה את הבקשה, הרובוט 'מטייל' בין הגורמים השונים בארגון ומנהל את התהליך עד לסיומו. המזכירות הרפואית נדרשת להתערב בהליך רק באותם חריגים שעבורם יש להפעיל שיקול דעת אנושי".

"כחלק מהפתרון", ציין, "הטמענו מערכת OCR, שקוראת את המסמכים הרפואיים והמנהלתיים השונים. הרובוט יודע לטפל בניירת, מה להביא ולאיזה גורם, הוא יודע 'לפרק' מהמסמך את הנתונים הדרושים לתהליך. הוא ממיין את הנתונים, בודק חוקים עסקיים ובודק היבטים שונים באתר שע"מ, למניעת מצב שהקופה עובדת מול ארגון שאינו מוכר לרשויות המס, או שהמאוחדת תקבל חשבונית פיקטיבית".

שמרי הוסיף כי "לימדנו את הרובוט חוקים עסקיים שונים, דוגמת מטופל א' שזכאי לקבלת החזר כספי, כי הוא עומד בקריטריונים מסוימים, ואילו מטופלת ב', שאיננה זכאית להחזר. או אז, הרובוט לוקח את התוצר הסופי של התהליך – בקשה לאישור ההחזר הכספי – ומביא אותו למנהל הכספים, שהוא המאשר האחרון".

"בעקבות הפרויקט", סיכם, "הצלחנו לקצר את הזמן שהמזכירות הרפואית מקדישה בתחילת התהליך מ-12 דקות – לדקה וחצי. מדובר בשיפור תפעולי של כ-90%. כמו כן, שיפרנו את ה-SLA של הטיפול בבקשות בעשרות אחוזים. אנשי נס ו-UI Path ישראל יישמו אצלנו אינטגרציה מורכבת – הליך כלל לא פשוט של RPA. בסיום השלב הראשון, התחלנו להכניס לרובוט עוד תהליכים ונמשיך לעשות זאת ביתר שאת ב-2021. ללא ספק, בזכות ה-RPA ייעלנו את תהליכי השירות והבאנו לשיפור ולקיצור לוחות הזמנים עבור הלקוח, ומהצד השני – כוח האדם שעסק עד היום בהליך הסיזיפי הזה הביע שביעות רצון מהפרויקט".