לאומית הטמיעה פרויקט GenAI לייעול הבקרה הכספית מול בתיה"ח

לאומית שירותי בריאות סיימה באחרונה הטמעה של פתרון חדשני, מבוסס בינה מלאכותית יוצרת, שלדבריה מייעל בצורה משמעותית את תהליכי הבקרה הכספית בהתחשבנות בין קופת החולים לבתי החולים. מדובר בכל מה שקשור לחיובים שבתי החולים שולחים בכל חודש לקופת החולים, עבור טיפולים שניתנו לחברי הקופה, על סמך הפניות והתחייבויות של לאומית (למשל טופס 17). הפרויקט בוצע בשיתוף מטריקס DnA והיקפו המוערך הוא מאות אלפי שקלים.

מבחינת בית החולים, ברגע שהמטופל מגיע אליו עם האישור מקופת החולים, המשמעות היא שהקופה מתחייבת לשלם עבור הטיפולים. אולם, לפני שהתשלום מתבצע מתנהל תהליך בקרה מורכב וארוך. מדובר בהיקפי תשלומים של מיליוני שקלים בשנה.

ההתנהלות המקובלת היא שבתי החולים שולחים חשבון עם פירוט הטיפול והתעריף לתשלום, על פי קודים המשותפים לבית החולים ולארגון הבריאות. עד היום, בלאומית, תהליך הבקרה התבסס על בדיקה ידנית, ברובה של רופא מטעם הקופה, שמשווה בין קוד החיוב לסיכום הטיפול הרפואי שרופא בית החולים כתב. במקרים שבהם הוא חושב שיש חוסר תיאום ביניהם מתחיל תהליך ערעור מורכב וארוך בהתדיינות בין הקופה לבית החולים.

אחד הדברים המשמעותיים שמעכבים את התהליך הוא העובדה שיש עשרות קודים. הבקרה היא מדגמית, על אלפי שורות של חיוב עם קודים מתאימים.

פרויקט GenAI. לאומית שירותי בריאות. צילום: ShutterStock

מה עושה המערכת?

המערכת שהוטמעה בלאומית אומנה על מודלי שפה גדולים (LLMs). היא יודעת לסרוק את כל חשבונות החיוב ולעבור עליהם. כמו כן, היא יודעת לקרוא את סיכומי הטיפול שרופאי בתי החולים כתבו ולהשוות כל אחד מהם לקוד הטיפול. המערכת מייצרת התראות בשלושה צבעים: ירוק, צהוב ואדום, על פי מידת הבדיקה הנדרשת, אם בכלל. תוצאות הבדיקה מגיעות לאותו רופא שבודק, והוא אמור להתרכז בחיובים שמסומנים באדום, ולבדוק האם החיוב נעשה לפי קוד נכון או לא. קוד שגוי עלול לעלות ללאומית אלפי שקלים ואף הרבה יותר.

בנוסף, התהליך הידני גזל עד כה משאבים רבים, בהם זמן יקר של רופאים ושחיקה גדולה של הצוות, והיה כר פורה לטעויות אנוש שכאמור, הביאו את קופת החולים לשלם סכומים רבים שהיא לא צריכה לשלם. המערכת מפסיקה את כל זה.

המטרה: ייעול מערכת הבריאות

לדברי רקפת יעקבי, סמנכ"לית מערכות מידע בלאומית שירותי בריאות, "בין האתגרים המרכזיים בפרויקט היה הצורך לשלב בין מערכות לגאסי AS400 של יבמ, שלאומית מבוססת עליהן, למערכות OpenAI ולעבד אותו, כך שיהיה מובן ומדויק עבור מודל ה-LLM. זאת, בנוסף על מאמצים לשלב כמה מודלים, על מנת להגביר את רמת האמינות של הממצאים. לצורך כך, שולבו בפתרון מודל שהתמקד בהשוואה ובקרה, ומודל נוסף, שהתמקד ביכולת לנמק באופן ברור ובשפה שהרופאים רגילים לעבוד איתה".

יעקבי הדגישה שהסיבה העיקרית שבגללה הוחלט ללכת על פתרון כזה היא תרומה לייעול מערכת הבריאות כולה – אתגר חשוב מאוד בימים אלה. "המערכת מאפשרת לנו לנתב כוח אדם רפואי למשימות איכותיות ולשפר משמעותית את היעילות התפעולית. בעקבות הפרויקט, אנחנו צפויים לחסוך מיליוני שקלים בשנה", הוסיפה.

אסף טימור, מנכ"ל מטריקס DnA, ציין כי "מדובר בפרויקט משמעותי, שמוביל לייעול תהליכים, לחיסכון במשאבים ולהפחתת עומס אדיר על הצוותים הרפואיים. עבדנו בשיתוף פעולה צמוד עם הצוות המקצועי של לאומית".

לאומית שירותי בריאות תשתתף בוועידת GenAI for All של אנשים ומחשבים, שתתקיים ביום ד', ה-22 באוקטובר, באולם האירועים איסט תל אביב. לפרטים נוספים ולהרשמה לאירוע לחצו כאן.