מבקר המדינה: חסרונה של מערכת תקשורת ושליטה בלט באירוע השריפה בכרמל

"השריפה הקטלנית בכרמל בדצמבר 2010 גבתה מחיר כבד חסר תקדים בהיקפו: 44 נספו בשריפה הנוראה. חסרונה של מערכת תקשורת ושליטה משותפת בין כלל הגופים המטפלים באירוע בלט בשריפה בכרמל", כך קובע מבקר המדינה היוצא, השופט בדימוס מיכה לינדנשטראוס, בדו"ח ביקורת מיוחד שהותר לפרסום היום (ד') אחר הצהריים.

על פי המבקר, נמצאה "שורה ארוכה של ליקויים, כשלים ומחדלים חמורים" בדו"ח הביקורת. המבקר מביא כמה דוגמאות: מלאי החומרים מעכבי הבעירה במדינה עמד ביום השריפה על 10% מהנקבע; מספר הכבאים בארץ הוא כרבע ממספרם בעולם ביחס לגודל האוכלוסיה; מספר רכבי הכיבוי לנפש הוא כרבע ממספרם בעולם; מספר המנופים והסולמות לנפש במדינה הוא כמחצית ממספרם בעולם.

אירוע השריפה בכרמל, קובע המבקר, "הוא משל לסיכונים ולמצבי חירום בפניהם עלולה מדינת ישראל לעמוד בעתיד". באירועי חירום גדולים, בהם מעורבים גופים רבים, דוגמת השריפה בכרמל, כותב המבקר כי "הכרחי שיהיה אפשר לבצע במשולב ובמתואם את הניהול והשליטה. צה"ל והמשטרה אינם מתואמים ביניהם בניהול אירועי חירום. חפ"קים (חבורות פיקוד קדמיות) שהוקמו על ידי צה"ל וגופי ההצלה האחרים – המשטרה, שירותי כבאות והצלה, מגן דוד אדום, פיקוד העורף וחיל-האוויר, פעלו לעיתים בחוסר תיאום ביניהם. הדבר פגע ביעילות הניהול של האירוע".

חשיבות רבה, קובע המבקר, "נודעת לצורך בהפעלת חמ"ל (חדר מלחמה) לאומי, כדי שהדרג הבכיר של מקבלי ההחלטות יוכל לרכז את המידע הכולל ולגבש תמונת מצב כוללת. בעת השריפה בכרמל לא פעל עדיין מרכז לניהול משברים לאומיים במשרד ראש הממשלה או כל חמ"ל לאומי אחר".

"כשלים התעוררו בתחום הפיקוד והשליטה של המשטרה, מערך הכבאות ושב"ס והם מצביעים על יכולתם הבלתי מספקת של הארגונים להתמודד כהלכה עם אירועי אסון מורכבים וחריגים". בהתייחסו לנציבות כבאות והצלה, כותב המבקר, כי "באוקטובר 2009 – 14 חודשים טרם השריפה, חסרו לנציבות 200 כבאים בשל מחסור תקציבי ולא הייתה מערכת מיחשוב כנדרש".

תחת הכותרת "כשלים ותובנות בניהול האירוע", מציין המבקר, כי "מרכזי השליטה של המשטרה, שירותי הכבאות ושב"ס לא קיבלו ולא שאבו באופן סדור מידע מהשטח, לא גיבשו תמונת מצב על האש המתפשטת, לא עשו שימוש בתמונות ששידר המסוק המשטרתי ולא העבירו למפקדים בשטח מידע עדכני ונתונים".

מידע חשוב שכבר הועבר ברשת הקשר, כותב המבקר, "לרבות מידע על פתיחת וסגירת צירי תנועה, לא טופל בידי מרכזי השליטה ולא עובד לתמונת מצב עדכנית לצורך ביצוע הערכות וקבלת החלטות של המפקדים. למפקדי גופי ההצלה לא היו אמצעי פיקוד ושליטה חיוניים שיאפשרו להם לקבל תמונת מצב עדכנית לניהול האירוע. בכך נפגעה יכולת הפיקוד והשליטה על הכוחות הפועלים בשטח, קבלת המידע החיוני בזמן אמת והיכולת לטפל באופן מיטבי באירועים בהתאם לנסיבות המשתנות".

בשעות הראשונות של האירוע, קובע המבקר, "התעוררו בעיות טכניות בקשר, בעיות שהיו ידועות למשטרה זה שנים, והדבר פגע בתקשורת בין בעלי התפקידים השונים שהשתתפו באירוע". עוד מציין המבקר, כי היה "בלגן" ברשתות התקשורת, ותדרים שיועדו למפקדים – לא הופעלו, לצד שימוש של כלל הכוחות בתדרים לא להם. "לפיכך נוצר עומס על רשת הקשר ובהזדמנויות רבות נבצר מבעלי תפקידים בכירים לדבר בקשר". רשת "מציל", מציין המבקר, הופעלה באיחור, בשעה שש וחצי בערב. "יוצא שבשעות הקריטיות הראשונות לשריפה, לא הייתה רשת קשר משותפת להעברת ולקבלת מידע מ- ו-אל גופי החירום וההצלה".

בפרק הפרסונלי, קובע המבקר, כי "ממסמכים שהתגלו במהלך הביקורת עולה שאלי ישי, שר הפנים, היה ער לכך שבמערך הכבאות יש מחסור ממשי בציוד, כוח אדם, באמצעי פיקוד ושליטה – היעדר יחידת מבצעים, היעדר מערכת מיחשוב ואי התאמה של מערכת הקשר הארגונית לצרכים שעליה למלא. השר לא התעניין בנושא ולא ירד לעומקו".

בסופו של הדו"ח העגום צירף המבקר את הדו"ח שהכין בדצמבר 2010, ימים ספורים לאחר השריפה, ובלא קשר אליה, בו נקבע כי "מערכות ה-ICT בשירותי הכבאות לא תקינות; אין קישור בין התחנות ואין שו"ב מרכזי. תחנות הכיבוי בארץ לא מקושרות ביניהן במערכת ממוחשבת, ומערכת הקשר בין רכבי הכיבוי לבין התחנות מבוססת על מכשירי קשר – ישנים הפועלים בתדרים מעטים. הדבר גורם למגבלות שימוש בעת עומס אירועים. נציבות הכבאות לא קבעה דרישה מבצעית המפרטת מה דרוש לה בתחום הקשר והמיחשוב, לקראת רפורמה מתוכננת במערך הכבאות. למרות המצב הכללי השורר בתחום ה-ICT, עדיין לא נמצא פתרון לבעיה".